国家医疗保障局《长期护理保险服务管理文书（2026版）》系列解读之《长期护理失能等级自评表》填报指引

文书来源：为推动建立全国统一的长期护理服务管理标准、提升经办服务和协议管理规范化水平，国家医保局制定《长期护理保险服务管理文书（2026版）》，并组织对国家版文书进行系列解读。本表为评估申请类文书，由评估对象或其监护人、代理人自行评估使用。

表格结构：《长期护理失能等级自评表》分为四部分——基本信息、能力评估项目打分、综合自评失能等级、评级规则与说明，全部由申请人本人或其监护人、委托代理人填写。申请人可按参保地医疗保障部门公布的方式、地址领取本表，填写完成后连同相关病史资料一并提交，经办机构受理通过后开展后续失能评估工作。

能力评估项目与分值：核心部分为a类、b类共6项日常生活能力项目，每项对应“独立、部分独立、依赖”三个等级，分别对应2分、1分、0分，自评时在“选项”栏填写“2”“1”“0”。a类聚焦基础日常生理活动：进食、洗澡、大小便控制；b类侧重日常行动与生活操作能力：用厕、穿衣、床椅转移。填写核心原则是“日常稳定状态下，是否需要他人提供人力帮助”，不得以生病急性期或状态最差的一天作为判定依据；使用手杖、轮椅、助步器等辅具可自主完成的，不算“需要帮助”。

定级与申请门槛：完成全部项目自评打分后，对照表格评级规则得出自评等级A级至G级，依据为“评定为依赖的项目数量”。仅当自评等级达到E级、F级、G级时，方可正式提出长期护理失能等级评估申请；未达到相应等级的，暂不符合正式评估申请条件。

效力与提示：自评结果仅作参考，不具备正式评估结论效力，最终失能等级以定点评估机构按规范流程出具的《长期护理失能等级评估结论书》为准。基本信息部分姓名、性别、身份证号须按有效身份证件如实填写，信息不符会导致申请材料退回。